(示范文本)《兽药生产许可证》申请表

来源:农业部    作者:    日期:2017/9/14 10:04:00    浏览量:    【打印本页】 【关闭

    申请单位(盖章):                       

        期:                  

 

           中华人民共和国农业部制

           

1.本表从网上下载或自制,A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写,一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。

2.申请事项类别中,原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建生产车间;迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间,原生产地址不再从事兽药生产活动;异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产车间,原生产地址仍然从事兽药生产活动。

3.生产范围:指兽药类别,如:细胞毒活疫苗生产线、非无菌原料药、最终灭菌小容量注射剂、口服溶液剂、片剂等,与GMP证书相同。申请2条或2条以上同一类别生产线的,还须标明生产线的数量。

4.企业类型:指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

5.本表19栏由申请企业填写,所有信息必须真实准确。生产地址须详细到门牌号码,确未分配门牌号码的,须提供由当地公安机关出具确无门牌号码的证明。申请企业有2个以上生产地址的,须分别提供各生产地址以及相应的申请验收生产范围。其中第9栏,变更企业名称和地址名称的,需提供变更后的企业名称和地址名称英文翻译。

6.10栏由企业所在地省级兽医行政管理部门填写,并签字、盖章。

 

7.本表签章复印件无效。

 


1.企业名称

 

2.申请事项类别

需要兽药GMP检查验收的事项

□新建企业首次申请兽药生产许可证

□复验换发兽药生产许可证

□原址改扩建换发兽药生产许可证

□异地扩建换发兽药生产许可证

□迁址重建换发兽药生产许可证

□其他:

不需要兽药GMP检查验收的事项

□变更企业名称        □变更法定代表人 

□变更企业负责人      □变更其他事项:

3.企业注册地址

 

4.生产范围

 

5.生产地址

 

6.法定代表人姓名

 

住址

 

 

 

邮编

 

7.企业负责人姓名

 

邮编

 

电话

 

8.联系人姓名

 

电话

 

传真

 

9.变更事项信息

变更前:

 

变更后:

 

 

10.省级兽医行政管理部门审核意见

 

 

 

 

            签名:

盖章                      

11. 

 

 

 

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